ХМО, ППО или ПОС? Како утврдити који је план за вас.
Да ли сте суочени са доношењем одлуке о томе који групни здравствени план бирајте од свог послодавца? Можда имате избор избора било ког од три планова одржавања - ХМО, ППО или ПОС. Иако сви ови планови пружају свеобухватну здравствену заштиту, сваки од њих има и различите факторе у сваком од ових планова. Пре доношења одлуке о вашем плану здравствене заштите, желели бисте да будете упознати са понудама сваког од њих.
План који би сте изабрали требало би да буде засновано на вашим индивидуалним потребама, здравственим профилима и финансијским разматрањима.
Организације за одржавање здравља (ХМО)
Организација за управљање здравственом заштитом (ХМО) је систем који пружа свеобухватну медицинску негу на препаид основи за добровољно уписивање у одређено географско подручје. ХМО наглашавају превентивну негу и здрав животни стил.
Избор професионалних провајдера
ХМО нуди покриће преко лекара и запослених и / или уговорених лекара, болница и других медицинских стручњака. Чланови (пацијенти) су обавезни да прибаве бригу од провајдера који су повезани са ХМО. Многи ХМО послују на релативно ограниченом географском подручју, као што је метропола. Уколико вам је потребан третман изван одредјеног подручја ХМО-а, то би било обезбеђено само у хитним случајевима.
Оут-оф-Поцкет трошкови
ХМО нуде негу за фиксну месечну стопу обично без одбитака или сосигурања.
У другим врстама планова плаћа се месечна премија, али сви добављачи се плаћају пошто се пружају услуге. ХМО директно исплаћује директоре и, у неким случајевима, добављачи могу сакупљати мали трошак за посјете у послу.
Контрола трошкова
ХМО наглашава превентивну негу и лекари немају подстицаје да прописују "прекомерне" тестове или третмане.
У неким случајевима, лекари и други медицински стручњаци могу да примају бонусе ако ХМО објекат функционише на економичан начин. Такође је наглашено смањење трошкова извршавањем одређених процедура на амбулантној основи и упућивање пацијента у болницу.
Гатекееперс
Историјски гледано, ХМО су доделили сваком члану "пратилац", који је обично лекар примарне здравствене заштите или евентуално члан особља. Недавно, неки ХМО омогућавају члановима да директно контактирају стручњаке мреже. Овај гатекеепер координира бригу о осигуранику и одлучује када и ако осигураника треба да посјети специјалисте, бити примљен у болницу, итд.
ППАЦА захтева да се претплатнику дозволи да изабере свог пристајаоца.
Превентивна нега
ХМО наглашавају превентивну негу која обично укључује пуну покривеност за имунизацију и рутинске физичке активности.
Процес захтева
Сви провајдери планова директно се баве ХМО-ом за плаћање када врше уговорене услуге. У многим ситуацијама, ХМО запошљава провајдера, тако да није потребна никаква потраживања. ХМО плаћају понуђаче из различитих начина преговарања.
Префериране организације провајдера (ППО)
Префериране организације пружалаца услуга су сличне традиционалном главном медицинском плану, осим што ППО уговара са широким спектром медицинских услуга "пожељним пружаоцима" како би добили ниже трошкове.
Понуђачи се обично плаћају по основу накнаде за рад. Свака држава регулише ППО и осигуравајућа друштва поседују већину ППО.
Избор професионалних провајдера
Структура бенефиције ППО-а је веома слична традиционалном главном медицинском плану. Постоји мрежа преферираних пружалаца лекара, болница итд., Али осигураника има могућност да изађу изван мреже да би се бринула. Међутим, ако осигураника излази изван мреже, осигураника би требала очекивати веће трошкове из џепа.
Захтеви за претјеривање
ЈКП ће често захтијевати одобрење од ППО прије хоспитализације, амбулантних процедура итд.
Оут-оф-Поцкет трошкови
Осигуравач ће поново платити фиксну месечну премију као члан ППО-а. Осим тога, уплата, сосигурање и одбитци су норма.
Ако осигураника иде до провајдера изван мреже, коосигурање и евентуално ко-плаћање и одбитне накнаде ће бити веће него за третман унутар одобреног списка пружаоца здравствених услуга.
Превентивна нега
Последњих година ППО повећавају услуге превентивног збрињавања, али нису углавном свеобухватне као и планови ХМО.
Процес захтева
Ако мрежни провајдери пружају услуге, провајдери ће поднијети захтјеве са ППО. Ако су провајдери
су ван мреже, осигураника може бити одговорна за подношење тужбе, иако давалац услуга може добити одобрење од осигураника да поднесе тужбу директно.
Поинт оф Сервице Планс (ПОС)
План послуживања (ПОС) је хибрид ХМО и ППО-а. Најчешћи тип ПОС-а је "отворени ХМО", који омогућава члановима ХМО да изађу ван мреже ХМО и да буду подложни већем проценту саосигурања. Мање уобичајени ПОС је "гатекеепер ППО", који послује као ППО, укључујући и коришћење провајдера који нису чланови мреже, али лекар примарне здравствене заштите служи као гатекеепер.
Избор професионалних провајдера
У било ком типу ПОС плана, осигураника има могућност да изађу ван мреже да би се бринула. Међутим, ако осигураника излази изван мреже, осигураника би требала очекивати веће трошкове из џепа. Приступник може ограничити приступ специјалистима изван плана.
Захтеви за претјеривање
ПОС план ће често захтевати одобрење од ППО-а прије хоспитализације, амбулантних процедура итд.
Трошкови осигураника
Као комбинација ХМО и ППОс, ПОС провајдери такодје наплаћују месечну премију својим члановима, као и мала плаћања приликом посете мрежним љекарима. Одбитни трошкови могу се примењивати, у зависности од конкретног плана. Цоинсуранце се може пријавити за провајдере изван мреже.
Превентивна нега
Вероватно је да ће ПОС укључити неке услуге превенције, али ће се разликовати према врсти ПОС плана.
Процес захтева
Ако мрежни провајдери пружају услуге, провајдери ће поднијети захтјеве са ППО. Ако су провајдери ван мреже, осигураника може бити одговорна за подношење захтјева, иако даваоц може добити овлаштење од осигураника да директно поднесе тужбу.
ЦОБРА
Док се ЦОБРА не уклапа у планове управљања здравственим услугама, за људе који доживљавају "квалификовани догађај", ЦОБРА, Закон о консолидованом управљању омнибусом из буџета из 1985. године , омогућиће запосленима и одређеним зависницима могућност наставка истог групног медицинског трошка осигурање, без доказа о осигурању, до 36 месеци.
У зависности од квалификационог догађаја, покривеност може трајати од 18-36 месеци. Овакви квалификациони догађаји су:
- Престанак радног односа, изузев лошег понашања (18 мјесеци).
- Смањење радног времена запосленог у толикој мјери да он или она више не испуњава услове за покриће.
- Губитак покривености зависног лица због здравља запосленог, развода, правног раздвајања или подобности за Медицаре.
- Губитак статуса зависности од стране деце запошљених (на примјер, постизање максималне старосне границе)
Ако је дошло до квалификационог догађаја, квалификовани корисници су квалификовани за наставак групне покривености:
- Покривени радник
- Брачни друг запосленог покривеног лица
- Покривена деца зависна од запослених
- Након послодаваца није обавезно да обезбеде наставак покривености за своје запослене:
- Послодавци са мање од 20 запослених
- Цркве
- Владини послодавци
Запослени који испуњава услове може изабрати наставак покривености у оквиру ЦОБРА током периода од 60 дана одмах након касније од два датума:
- Датум када покриће за то лице прекине, или
- Датум који је администратор плана обавестио квалификованог корисника права корисника да настави са покривањем
Администратор плана је дужан да обавести све квалификоване кориснике у року од 14 дана од дана сазнања о квалификационом догађају. Послодавац има 30 дана да обавести администратора када се деси квалификовани догађај. Изборни период за ЦОБРА почиње на датуме квалификационог догађаја и мора трајати најмање 60 дана од тренутка када корисник прими обавештење администратору.
Да ли размишљате о томе какву врсту групног здравственог осигурања треба изабрати? Обавезно урадите свој домаћи задатак и схватите шта је укључено у сваки план.
Обелодањивање: Ове информације су вам дате као ресурси само у информативне сврхе. Представља се без обзира на инвестиционе циљеве, толеранцију ризика или финансијске околности било ког конкретног инвеститора и можда није погодна за све инвеститоре. Претходне перформансе нису индикативне за будуће резултате. Улагање обухвата ризик укључујући могуће губитак главнице. Ове информације нису намијењене, и не би требало да буду основна основа за било какву одлуку о улагању коју можете извршити. Увек консултујте свог властитог правног, пореског или инвестиционог саветника пре него што почнете са било којим питањима или одлукама о инвестирању / порезу / имовини / финансијском планирању.